Prevalece na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que a administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado do segurado, uma vez que estas devem ser determinadas pelo médico responsável pelo caso, sob pena de se colocar em risco a vida do paciente.
Esse foi um dos fundamentos adotados pela 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Sergipe para confirmar a decisão que obrigou a operadora Unimed a fornecer tratamento para uma criança diagnosticada com transtorno do espectro autista.
A decisão foi provocada por agravo de instrumento interposto pela operadora com a alegação de que o relatório e o receituário médico apresentados pela família da criança não eram suficientes para comprovar a necessidade do tratamento, uma vez que o diagnóstico de transtorno do espectro autista é complexo e exige uma equipe multidisciplinar.
A empresa também sustentou que o Superior Tribunal de Justiça definiu ser taxativo o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para cobertura dos planos de saúde, o que implica dizer que, não estando os tratamentos solicitados ali elencados, não há obrigatoriedade para seu fornecimento.
Ao analisar o caso, porém, a desembargadora Iolanda Santos Guimarães lembrou que a Constituição Federal classifica como fundamental o direito à saúde por ser um bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, de modo que não pode ser confundido com simples mercadoria ou outras atividades econômicas.
“O documento elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência de saúde. Não se trata, portanto, de rol taxativo”, argumentou ela. A família da criança foi representada pelo advogado Flávio Cardoso.
“É uma decisão humana e técnica, que preserva a autonomia dos tribunais do país, bem como confirma o posicionamento do TJ-SE, reafirmando que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e não taxativo, uma vez que apenas indica os procedimentos mínimos que não podem ser negados”, afirmou o advogado.
Decisões divergentes
No mês passado, o STJ determinou que o rol de procedimentos preparado pela ANS para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo. Sendo assim, as operadoras, salvo em situações excepcionais, não são obrigadas a arcar com tratamentos que não constem dessa lista se nela existir alternativa igualmente eficaz, efetiva, segura e já incorporada.
No entanto, tribunais pelo país não têm seguido a decisão do STJ. O TJ-SP, por exemplo, tem julgado que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento com o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
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Link: https://www.conjur.com.br/2022-jul-11/apesar-stj-tj-manda-plano-fornecer-tratamento-fora-rol-ans