A operadora não pode negar o fornecimento de medicamento indicado por médico, sob a alegação de que ele não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), se o remédio for necessário ao tratamento de doença com cobertura contratual prevista.
Com essa fundamentação, a 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) negou provimento ao recurso de apelação da companhia Sul América e manteve sentença da 3ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros que a condenou a fornecer medicamento a conveniado diagnosticado com câncer de próstata.
“É entendimento consolidado que, não havendo exclusão da doença pelo plano, não podem ser excluídos todos os procedimentos, medicamentos, tratamentos e exames necessários à melhora da saúde, à cura e ao bem-estar do paciente”, justificou o desembargador Alcides Leopoldo, relator do recurso.
Consta da inicial que, de acordo com o médico assistente do autor, o tratamento com o medicamento Lutécio 177-PSMA seria a única opção terapêutica para o caso concreto, porque não surtiram efeitos os procedimentos convencionais. O plano negou essa cobertura sustentando que o fármaco não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS.
A defesa da operadora acrescentou que o contrato firmado entre as partes não incluiu o medicamento prescrito, devendo prevalecer decisão do Superior Tribunal de Justiça que reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios da agência reguladora de saúde.
O juízo de primeiro grau deferiu pedido de tutela de urgência para determinar à empresa o fornecimento do remédio indicado pelo médico. No mérito, tornou definitiva a medida cautelar e condenou a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, majorados pelo acórdão de 10% para 20% do valor atualizado da causa.
“A operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, sobretudo pela ineficácia dos tratamentos anteriores, e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente”, pontuou o relator. Os desembargadores Marcia Dalla Déa Barone e Maurício Campos da Silva Velho seguiram o seu voto.
Abusividade
O acórdão registrou a incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, e mencionou jurisprudência dessa corte e duas súmulas do próprio TJ-SP que reconhecem como abusiva a recusa da operadora de saúde em situação parecida com a do caso concreto.
No julgamento do Recurso Especial 668.216/SP, sob a relatoria do ministro Carlos Alberto Menezes, a 3ª Turma do STJ decidiu que “não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta”.
De acordo com a Súmula 102 do TJ-SP, “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. A Súmula 95 diz que, “havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Processo 1013246-81.2021.8.26.0011
Link: https://www.conjur.com.br/2022-nov-04/plano-nao-recusar-remedio-doenca-cobertura-contratual