No caso em questão, o paciente possui atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, em razão de seu nascimento prematuro.
Em decisão monocrática, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, do STJ, reconheceu que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos a pacientes.
A decisão, que já transitou em julgado, foi estruturada com base em um processo cujo autor possui atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, em razão de seu nascimento prematuro, motivo pelo qual foi encaminhado para tratamento de integração longitudinal em terapia ocupacional com integração sensorial para estímulo e desenvolvimento infantil.
A operadora do plano de saúde recusou a cobertura sob o fundamento de que os procedimentos e tratamentos que não estão listados no rol editado pela ANS não possuem obrigatoriedade de custeio, e o contrato prevê limitação do número de sessões.
O plano alegou também que o método sensorial prescrito pelo médico não possui comprovação científica.
Em atenção à negativa, foi promovida ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência para garantir o direito do tratamento ao menor, sendo que na sentença o juízo da 8ª vara Cível de Santo André/SP manifestou que a postura da operadora de saúde ia contra o ordenamento jurídico.
O magistrado também destacou que os procedimentos médicos não podem sofrer limitações se indicados para o tratamento do paciente e que não cabe à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou até mesmo questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.
Em destaque, trouxe o enunciado da súmula 102 do TJ/SP, que informa que é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento quando prescrita por médico, mesmo que não prevista no rol de procedimentos da ANS.
Mantendo esse entendimento a 4ª câmara de Direito Privado do TJ/SP também reforçou a abusividade na negativa de cobertura e limitação de sessões dos tratamentos multidisciplinares, em atenção à prescrição médica indicada para a reabilitação com o objetivo de promover melhora no desenvolvimento motor e cognitivo do menor, a fim de propiciar qualidade de vida.
Destacou o Tribunal que as resoluções da ANS têm cunho administrativo e não podem servir de justificativa para a exclusão de procedimentos prescritos ao paciente.
Irresignada com ambas as decisões, a operadora do plano de saúde interpôs recurso especial, cujo provimento foi negado pelo ministro Cueva, sob o fundamento de que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e a negativa do tratamento prescrito pelo médico fere o resguardo da saúde e vida do paciente.
Para Louise Beatriz Bitencourt Kruss, associada do escritório Vieira Tavares Advogados, o direito à saúde supera qualquer limitação administrativa ou judicial imposta à população.
“A restrição da cobertura de tratamentos prescritos por médicos fere cláusula pétrea prevista no artigo 60, parágrafo 4º, inciso IV da Constituição Federal, cujo direito à vida supera qualquer entendimento contrário à sua manutenção.”
Processo: REsp 1.983.391
Veja a decisão.