Para colegiado, o rol da ANS representa cobertura mínima, mas jamais exaustiva.
A 9ª câmara de Direito Privado do TJ/SP manteve decisão que determinou que plano de saúde forneça o medicamento Dupilamabe, fora do rol da ANS, a paciente com rinossinusite crônica com polipose nasal. Para o colegiado, a negativa equivale a interrupção do tratamento, com violação da justa expectativa da paciente pela continuidade da cobertura.
Trata-se de ação movida por paciente contra plano de saúde, pretendendo que a ré seja compelida a fornecer o medicamento Dupilamabe 300mg. A demanda foi julgada procedente em primeiro grau, determinando que a operadora custeie o medicamento solicitado.
O plano apelou afirmando que o medicamente não possui cobertura contratual, sendo plenamente possível sua exclusão por não estar previsto no rol da ANS. Aponta que a negativa está em consonância com o decidido pelo STJ sobre a taxatividade do rol.
Ao analisar o caso, o relator, Edson Luiz de Queiroz, ressaltou que o procedimento prescrito ao paciente nada mais é do que a continuidade do tratamento para rinossinusite crônica com polipose nasal, doença coberta pelo contrato.
“A negativa equivale a interrupção do tratamento, com violação da justa expectativa da paciente pela continuidade da cobertura. A negativa viola também a função social do contrato, visto que o objetivo contratual da assistência médica comunica-se, necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde dos pacientes.”
Para o relator, podem as limitações contratuais (art. 757, CC) até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde da contratante.
“O rol da ANS representa cobertura mínima, mas jamais exaustiva, pois a lista de procedimentos médicos e medicamentos autorizados é editada com certo atraso e esse fato não pode prejudicar o paciente.”
Assim, negou provimento ao recurso.
Os advogados Fernanda Giorno de Campos e Rodrigo Lopes (Lopes & Giorno Advogados) atuam no caso.
O processo tramita em segredo de justiça.
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